《牡丹江医学院学报》 论 文 修 改 模 板
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三.参考文献修改意见
1.期刊文献引用的格式
[1] 刘学东,吕亚丽,王波,等.老年缺血性脑卒中患者预后及其影响因素的研究[J].中华老年脑血管病杂志,2007,9 (4) : 240-243.
作者名.文章名[J]..期刊名,年,卷(期):页码.
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2.图书、专著文献引用的格式
作者名.[M]..第几版出版地:出版社,出版年:页码.
[3] 方积乾.卫生统计学[M].第1版. 北京:人民卫生出版社,2004:90.
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四.p,t 值均斜体, *P<0.05
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防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效
芹,赵志良,姜刚
(黄冈市黄兴区人民医院骨科,湖北 黄冈 438000)
 摘要目的  探讨分析防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效;方法  选取78例股骨粗隆间骨折老年患者随机分为观察组和对照组,分别给予防旋型股骨近端髓内钉治疗和动力髋螺钉治疗,比较两组患者手术、术后指标、术后Harris评分、髋关节功能恢复情况及并发症发生情况;结果  观察组患者手术时间、伤口恢复时间、术后下床时间、骨折愈合时间及切口长度较对照组患者均显著缩短,出血量、术后引流量较对照组患者均显著减少,观察患者术后Harris评分为(83.92±4.93),较对照组患者的(71.26±5.28)显著提高,且观察组患者术后髋关节功能恢复优良率为87.18%较对照组患者的66.67%显著提高,观察组患者术后并发症发生率为10.26%较对照组患者的28.21%显著降低,差异均具有统计学意义(P0.05);结论  防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折缩短手术时间、伤口恢复时间、术后下床时间、骨折愈合时间,减少出血量,减小切口,降低手术对患者的创伤,促进患者术后恢复,提高患者髋关节功能,降低并发症发生率,值得在临床上推广。
关键词防旋型股骨近端髓内钉动力髋螺钉股骨粗隆间骨折老年临床疗效
中图分类号:R687.3   文献标识码:A    文章编号:1001-7550(2017
Effect of the Proximal Femoral Nail Antiratation for Geriatric Femur Intertrochanteric Fracture
GUAN Meng-qin etal
Department of orthopedics, Huangzhou District the People’s Hospital in Huanggang City,Huanggang Hubei 438000,China
 Abstract: Objective To analyze the clinical effect of anti - rotation femur proximal intramedullary nail in the treatment of intertrochanteric fracture of the elderly.Methods To select 78 elderly patients with intertrochanteric fractures to divide into observation group and control group randomly. Proximal femoral intramedullary nail and dynamic hip screw were used respectively. To compare the operative and postoperative indexes, postoperative Harris score, hip function recovery and complication between the two groups.Results The operation time, wound recovery time, postoperative bedtime, fracture healing time and incision length of the observation group were significantly shorter than those of the control group. The amount of blood loss and postoperative drainage were significantly lower in the observation group than in the control group (83.92 ± 4.93), which was significantly higher than that of the control group (71.26 ± 5.28). The excellent rate of hip function recovery was 87.18% in the observation group, which was significantly higher than that in the control group (66.67%). The observation group The incidence of postoperative complications was 10.26%, which was significantly lower than that of the control group (28.21%, P <0.05) .Conclusion Prosthetic femoral interlocking intramedullary nail for senile femoral intertrochanteric fracture Shorten the operation time, wound recovery time, postoperative bedtime, fracture healing time, reduce the amount of bleeding, reduce the incision, reduce the surgical trauma to patients, promote postoperative recovery, improve hip function and reduce the incidence of complications , Worthy of clinical promotion.
Key  words: antirotation proximal femoral nail; dynamic hip screw; intertrochanteric fracture of the femur; elderly; clinical effect
股骨粗隆间骨折是临床上老年患者常见的骨折类型之一,骨折的位置处于转子水平线与股骨颈基底部之间,近年来,随着经济的不断发展和生活条件的不断改善,我国老龄化不断加剧,股骨粗隆间骨折的发生率呈现逐年上升的趋势,给患者的生活质量造成严重的影响,目前临床上多主张采用手术治疗该类骨折,降低并发症,缩短住院治疗时间,促进患者术后的康复[1-2]。动力髋螺钉(DHS)是治疗股骨粗隆间骨折较为成熟的手术方法,防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是近年来发展起来的新一代髓内钉固定系统[3],本文旨在探讨分析防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效,报告如下
1   资料与方法
1.1  临床资料  选取2014年5月2015年10月本院骨科收治的78例股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象,患者经X摄片检查均确诊为股骨粗隆间骨折,且均为闭合性骨折,排除凝血功能障碍、HIV传染病、精神障碍、严重心脏病、肝肾功能异常、骨质疏松患者,采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组39例,其中观察组患者男24例,女15例,年龄63~78岁,平均年龄(67.95±8.07)岁,受伤原因:交通事故10例,跌倒18例,坠落11例,患侧:左侧19例,右侧20例,Evans分型:Ⅲ型22例,Ⅳ型17例,AO分型:A1型23例,A2型16例;对照组患者男25例,女14例,年龄63~79岁,平均年龄(67.44±8.12)岁,受伤原因:交通事故12例,跌倒19例,坠落8例,患侧:左侧22例,右侧17例,Evans分型:Ⅲ型21例,Ⅳ型18例,AO分型:A1型24例,A2型15例;经统计学分析两组患者性别、年龄、受伤原因、EVANS分型、AO分型等基本情况差异均无统计学差异(P>0.05),临床上具有可比性。
1.2  手术方法  观察组:采用防旋型股骨近端髓内钉治疗,患者入时候采用硬膜外麻醉,躺在牵引床上取仰卧位,并将患侧的臀部垫高,对患肢进行持续牵引,并且使其保持外展的中立位,在C型臂机透视下进行复位,在患肢大粗隆上5cm的位置切开约7cm,使大粗隆的顶点充分暴露,选择患肢大粗隆的顶点为进针点,将导针插入到髓腔内,在C型臂机透视下确认正侧位良好后使用弹性空心扩髓器扩髓,选择合适尺寸的PFNA主钉并沿着导针的方向插入到股骨髓腔,将导针拔出后再次在透视机下确认主钉的位置,将导针插入到股骨颈内,位置在中心偏下,仍旧使用透视机确认,在患肢的外侧皮质开槽,并将螺旋刀片沿着导针的方向打入,达到合适的位置以后固定螺旋刀片并安装尾帽,安装好远端的锁定螺钉后再次使用C型臂机透视查看骨折复位情况,放置引流管后,逐层缝合切口[4]。对照组:采用动力髋螺钉治疗,患者入时候采用硬膜外麻醉,躺在牵引床上取仰卧位,并将患侧的臀部垫高,对患肢进行持续牵引,并且使其保持外展的中立位,在C型臂机透视下进行复位,在患肢大粗隆上2cm的位置切开约15cm外侧切口,将患肢的大粗隆、下方的股骨外侧骨面充分暴露,将大粗隆顶点向下约3cm的位置,也就是外侧皮质前后的中点作为进针点,使用135度的股骨颈干角定位器进行引导,选择直径2.5mm的导针进入,确认导针的位置,正位使其与股骨颈长轴平行,侧位处于股骨颈长轴的正中,位置确认良好后进行扩孔、攻丝、拧入螺钉等操作,将钢板放置在与股骨颈长轴平行、正外侧的位置,钻孔后拧入螺钉,放置引流管后,逐层缝合切口[5]。两组患者术后均给予抗生素积极抗感染治疗,随访24个月。
1.3  观察指标  (1)观察指标:记录两组患者手术时间、出血量、切口长度、术后引流量、伤口愈合时间骨折愈合时间、术后下床时间及并发症发生情况,并进行比较;(2)髋关节功能评价:依据Harris 髋关节评分量表(Harris Hip score)对患者的髋关节功能恢复情况进行评价,优:Harris评分≥90分,良:Harris评分80~89分,中:Harris评分70~79分,差:Harris评分<70分;
1.4  统计学方法  SPSS19.0对数据进行统计学分析,计量资料(
x(_)±s
)表示,两组间数据比较属于完全随机设计,宜采用成组t检验,计数资料[n(%)]表示,髋关节功能恢复情况属于等级资料,组间比较宜采用Mann Whitney-U分析,其余宜采用完全随机设计的χ2检验,以P<0.05差异具有统计学意义。
2  结果
2.1  两组患者手术、术后一般情况比较  观察组患者手术时间、伤口恢复时间、术后下床时间、骨折愈合时间及切口长度较对照组患者均显著缩短,出血量、术后引流量较对照组患者均显著减少,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1
 
表1两组患者手术、术后一般情况比较
x(_)±s

指标
观察组(n=39)
对照组(n=39)
手术时间(min)
39.82±10.02*
73.47±10.31
出血量(mL
180.30±58.31*
400.05±62.39
切口长度(cm)
7.52±0.31*
15.13±0.56
术后引流量(ml)
64.75±10.36*
88.69±12.93
伤口恢复时间(d)
7.79±1.89*
10.21±2.11
术后下床时间(d)
6.15±0.46*
35.18±3.39
骨折愈合时间(周)
8.54±1.12*
12.17±1.34

注:与对照组比较,*P<0.05
2.2两组患者术后Harris评分及髋关节功能恢复情况比较 观察患者术后Harris评分为83.92±4.93,较对照组患者的71.26±5.28显著提高,且观察组患者术后髋关节功能恢复优良率为87.18%较对照组患者的66.67%显著提高,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2
表2  两组患者术后Harris评分及髋关节功能恢复情况比较(/
x(_)±s[n(%)]

分组
Harris评分
髋关节功能恢复情况
优良率
观察组(n=39)
83.92±4.93*
24(61.54)
10(25.64)
5(12.82)
0(0.00)
87.18%*
对照组(n=39)
71.26±5.28
13(33.33)
13(33.33)
11(28.21)
2(5.13)
66.67%

注:与对照组比较,*P<0.05
2.3两组患者术后并发症发生情况比较  观察组患者术后并发症发生率为10.26%较对照组患者的28.21%显著降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3
表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

分组
深部血肿
螺钉松动
螺钉切割
股骨干骨折
股骨颈缩短
合计
观察组(n=39)
0(0.00)
1(2.56)
1(2.56)
1(2.56)
1(2.56)
4(10.26)*
对照组(n=39)
1(2.56)
2(5.13)
3(7.69)
2(5.13)
3(7.69)
11(28.21)

注:与对照组比较,*P<0.05
2.4 典型图示
 
图1 PFNA治疗前后对比               图2 DHS 治疗前后对比
3  讨论
目前临床上主要采用动力髋螺钉和防旋型股骨近端髓内钉两种手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折。动力髋螺钉(DHS)是采用的是髓外固定的方式,股骨距、头颈部的骨小梁等结构通过股骨外侧的皮质压力固定在一起,固定后结构相对稳定,具有较强的伸缩功能,动力和静力双重压力作用于骨折端,操作简单[6-8],但是DHS仍然存在以下几点问题:(1)该手术创伤性较大,出血量较多,不利于患者术后的恢复;(2)将钢板置于股骨的外侧,髓外固定与髓外固定相比臂力较长,这就造成力矩较大,一旦股骨距遭到破坏、内侧的压力不稳定,使得骨折线以外的超负荷会引起压缩,出现髋内翻、螺钉穿出等并发症[9];(3)骨折复位成功后,术后骨折块也难以稳定的接触;(4)安装DHS时,造成患者股骨头颈内的骨量丢失严重,并且旋入的刀片是单一式的,其抗旋转能力较差;(5)如果患者是股骨粗隆间骨折致其外侧壁机构破坏严重时,DHS固定的失败率会提高。而防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是采用髓内固定的方式,对患者造成的创伤性极小,并且出血量少有利于患者术后的康复本研究显示:观察组患者手术时间、伤口恢复时间、术后下床时间、骨折愈合时间及切口长度较对照组患者均显著缩短,出血量、术后引流量较对照组患者均显著减少,差异均具有统计学意义(P<0.05),并且术后随访发现观察组患者的髋关节恢复情况优于对照组患者,并发症的发生率也显著降低,差异均具有统计学意义(P<0.05),分析原因:PFNA固定方式设计更加合理,负重轴线较短,使得应力轴位的内移承受能力增加,出现折断的几率降低,抗旋的能力增加,不易穿出。PFNA在PFN的基础上改进的,螺旋刀头的末端较宽,抗旋转和成角剪切应力的能力加强,使得螺旋刀头的接触面积增大,与机体股骨近端髓腔解剖结构更加符合。PFNA的远端锁定孔存在圆形静力性和椭圆形动力性钉孔两种,动力性交锁是采用垂直拧入螺钉,静力性交锁采用斜行拧入螺钉,并且髓内钉也更能够稳定的固定骨折[10-11]。但是笔者认为进行PFNA手术时还应该注意以下几点:(1)首先医生要确保闭合复位的质量,将内后侧皮质的连续性恢复,使原来不稳定的骨折变为较为稳定的骨折[12];(2)透视下确认已经将主钉插入到髓腔,主钉未穿出骨折线;(3)扩髓是有必要的,尤其是主钉打入较难的时候,不能暴力打入,否则导致近端出现爆裂性骨折;(4)髓内钉与髓腔要保持平行,尽可能贴近外侧。
综上所述,防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折缩短手术时间、伤口恢复时间、术后下床时间、骨折愈合时间,减少出血量,减小切口,降低手术对患者的创伤,促进患者术后恢复,提高患者髋关节功能,降低并发症发生率,值得在临床上推广。
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(收稿日期2016-12-02  本文编辑:张春军)
 
基金项目:国家自然科学基金(81371362);湖北省卫生计生委立项科研课题(2014-211)
作者简介:--(1970-),男,本科学历,副主任医师,主要从事骨科脊柱诊治工作,手机:13607612725。